|
Теоретическая база подготовки программы реабилитационного
сопровождения пациентов с КИ
 В
настоящее время на Украине около 300 реципиентов систем кохлеарной имплантации,
требующих обязательного реабилитационного сопровождения от двух до пяти лет. Это
связано с тем, что пациенты с кохлеарным имплантатом, самой высокоэффективной
системой слухоречевой реабилитации, представляют собой особую группу, которая
одномоментно начинает слышать, но по уровню слухового и речевого развития она
соответствует глухим.
Поэтому применение традиционных, научно-обоснованных методик обучения глухих и
слабослышащих (Е.П.Кузьмичева, Т.В.Пелымская, Н.Д.Шматко,
Э.И.Леонгард,Э.В.Миронова), доказавших свою высокую эффективность на практике,
не может быть зеркально перенесено в процесс реабилитации пациентов после
кохлеарной имплантации.
Программа реабилитационного сопровождения требует:
• Знания характера нарушения слуха, понимания роли
слухового восприятия в формировании устной речи и развитии психических функций
ребенка, следовать природному развитию слушания и речи, как и самому природному
развитию ребенка, учитывая его биологический, физиологический, неврологический и
психологический статус Реабилитационные элементы должны соответствовать
слуховым, речевым и психофизическим возможностям детей.
• Знания закономерностей развития слуховосприятия и
речи в норме: Развитие речи через развитие слушания- это самый простой и
наиболее естественный путь социальной и образовательной интеграции ребенка. А
реализация этих целей возможна только при активации всех психофизических
потенциалов человека.
• Создания оптимальных условий для развития
слуховосприятия и функционирования устной речи. Обязательно нужно помнить, что
созревание ЦНС подчинено определенным физиологическим законам, и обучение нужно
проводить правильно используя их, а не пытаясь обогнать. Мы имеем в ввиду
возрастные отрезки созревания восприятия, внимания, памяти, мышления (т.е.
высших психических функций, без определенной зрелости которых обучение не
возможно). Процесс этот растянут природой во времени и торопить его не следует.
Поэтому обучение нужно проводить координируя объем информации из окружающего
мира, который обогащает активный и пассивный словарный запас. Помнить, что игра
является средством драматизации в пространстве, а интенсивность аффективности
стимулирует воображение и развивает абстрактное мышление.
• Дифференцированного подхода к составлению индивидуальной программы
реабилитационного сопровождения, исходя из времени потери слуха и времени
протезирования системой КИ.
• Изменения привычного образовательного маршрута для детей с нарушением слуха,
реципиентов систем КИ. Наиболее полная адаптация личности растущего малыша в обществе. Это значит, чем
более богатый мир в плане свободы восприятия мы сможем подарить, тем более
интересная и яркая будет у него жизнь.
• Разработки стратегии комплексного подхода специалистов различных областей
знаний, к обучению и воспитанию кохлеарных реципиентов, в котором первостепенная
роль возлагается на родных и близких.
Реабилитационный процесс – это комплексный подход к решению проблемы
Задачи
Сурдопедагог.
Имея физиологическую возможность ощущать звуки различной частоты сразу после
подключения РП, пациенты не готовы к дифференциации как речевых так и неречевых
сигналов. Достаточно продолжительный отрезок времени дети не ориентируются в
бытовых шумах и тем более выделении на их фоне речевого сигнала. Не сформировано
слуховое внимание и слуховая память, страдает фонематический слух.
Логопед.
Дети с кохлеарным имплантатом симптоматически более соответствуют диагнозу
сенсорная алалия, чем сенсоневральная тугоухость. Поэтому актуальны методы и
приемы, которые используются при обучении детей с алалией, дисфонией,
артикуляторной апраксией: развитие и коррекция речевого дыхания, развитие
интонационной стороны речи, темпа, ритма, силы голоса, активизация звуков,
развитие фонетико-фонематического слуховосприятия.
Психолог.
Психологическая поддержка родных и близких при работе с ребенком с КИ.
Психотренинги для позднооглохших пациентов. В ситуациях постоперационной
адаптации: появление неадекватности в поведении после подключения РП,
негативизм, протест, затруднения при запоминании звуковой информации,
переключении и распределении внимания.Развитие интеллектуальных способностей
ребенка.
Музыкальный работник.
Развитие навыков слушания элементов просодики, различение тембра голоса,
дифференциации музыкальных инструментов, навыков пения, и постановка дыхания.
Родные и близкие.
Сохранение естественной среды родственных связей, обеспечение жизни в слухе и
речи- формируя инициативность детей в речи и общепринятую устную манеру общения.
 Программа реабилитационного сопровождения
Это рекомендации, задания и игры, которые ориентированы на ближайшую зону
развития ребенка, рассчитаны, как на закрепление имеющихся умений и навыков, так
и на развитие новых, с учетом ближайшей зоны развития.
Основной принцип
"Программы" заключается в ступенчатом введении материала. На следующую, более
сложную ступеньку ребенок может перейти, лишь в достаточной степени овладев
более легким материалом.
Темпы овладения умениями и навыками зависят от
индивидуальных особенностей каждого ребенка. Задача взрослых - помогать ребенку
там, где ему особенно трудно, подбирать игры в соответствии с той ступенькой
развития, на которой находится ребенок, а не "тащить" его насильно "вверх" или
задерживать "внизу", когда он уже может "подняться" выше.
Это должна быть индивидуальная программа реабилитации, разработанная для ребенка
и самим ребенком с целью полной адаптации личности растущего малыша в обществе.
Это значит, чем более богатый мир в плане свободы восприятия мы сможем подарить,
тем более интересная и яркая будет у него жизнь.
Мы берем ребенка там, где он остановился.
Восприятие-слушание-понимание-речевая инициатива
Не зависимо от того на каком слухо-речевом уровне ребенок был на момент начала
(ре)абилитации, его развитие должно пройти соответственно моделям формирования
речи слышащих - последовательно и взаимосвязано.
О чем нужно помнить при составлении программы?
• Слуховое восприятие- основное звено в коммуникативном кольце.
• Речь- должна быть первой попыткой коммуникации.
(а не чтение и письмо. Нельзя использовать на начальном этапе реабилитации
письменную речь, так как это не естественный язык, а попытка сделать устную речь
визуально доступной детям с нарушением слуха.
• Письменная речь не может использоваться на этапе формирования слушания, так
как она не сохраняет экспрессивность речи собеседника).
• Основой для узнавания значения слова (понимания) при слуховом восприятии
являются межсенсорные связи – связь слухового восприятия со зрительным или
тактильно-кинестетическим восприятием, а также формирование категориальных
знаний.
• Произношение (микромоторика речевых органов) находится в прямой зависимости от
макромоторики.
• Ритм, интонация, пауза, время-основные составляющие элементы любого языка.
 Индивидуальная программа
Предполагает - развитие речи,
которое следует за слуховым развитием,
базируется на полисенсорности и
проходит все фазы последовательно
учитывая отклонения и задержки, которые требуют дополнительной диагностики и адаптации реабилитационной программы.
Критерии составления реабилитационных программ
• Медицинский статус
• Реабилитационный критерий
• Педагогический критерий
• Социальный критерий
• Языковый критерий
• Фонетический критерий
• Аудитивный критерий
Основные пути овладения речью
• Развитие слуховосприятия (ритм интонация), на котором базируется вся звуковая
система речи
• Проприоцептивный и соматосенсорный путь, с помощью которых все тело участвует
в восприятии и воспроизведении речи.
Факторы, которые влияют на успех проведения «Программы» и ее временные
параметры
•
 Возраст,
в котором возникли нарушения слуха
• Степень и причину потери слуха
• Функциональная сохранность клеток спирального ганглия
• Целостность центральных слуховых проводящих путей
• Возраст, в котором была проведена операция
• Использование слуховых аппаратов до операции
• Результаты предоперационной реабилитации
• Системность реабилитационного и обучающего процесса
 Какие принципы построения реабилитационной программы?
Абилитационно-развивающие занятия с детьми в возрасте
до 3 лет, так как раннее развитие остаточного слуха
•
создает возможности для
формирования речи в наиболее благоприятный для этого период жизни и способствует
развитию понимания устной речи
•
создает природную основу для последующего
овладения речью
• позволяет вывести интеллектуальное и духовное развитие ребенка
с нарушением слуха на путь развития нормально слышащего ребенка.
3 периода развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ у ранооглохших
детей
• Начальный период развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ.
Длительность - 3-10 недель.
• Основной период развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ.
Длительность – 3-18 мес.
• Языковой период развития слухоречевого восприятия с КИ. Длительность – 5
и более лет.
В норме развитие речи так же проходит три этапа:
• Довербальный – когда закладываются предпосылки развития речи,
формируется избирательная восприимчивость к речи окружающих и выделение ее среди
других звуков, формируется понимание простейших высказываний взрослых, возникает
пассивная речь.
• Переход к активной речи-во время делового сотрудничества со взрослыми на
фоне насыщенности общения речевыми элементами развивается фонематический слух,
появляются первые слова и простейшие фразы.
• Совершенствование речи как ведущего средства общения и зависит от
условий общения с окружающими людьми.
Отличительные особенности слушания при КИ
• Звуки и речь, передаваемые КИ в слуховую систему отличаются от тех, которые
передаются нормально работающей улиткой, поэтому даже позднооглохшие взрослые не
сразу узнают знакомые слова и звуки.
• Скорость обработки сигнала не соответствует биологической скорости, поэтому
процесс слушания требует большого напряжения, особенно в шумной обстановке.
• Даже при оптимальной настройке речевого процессора пороги слуха
составляют25-40 дб
• У детей не сформировано или недостаточно сформировано внимание к окружающим
звукам.
• Ребенок плохо локализует источник звука в пространстве (при монауральном
протезировании)
• Слуховое восприятие опережает развитие речи.
• Проблемы селективности и реверберации усложняют разборчивость речи.
Задачи начального периода
• Достичь уровня настройки процессора КИ, позволяющего ребенку воспринимать
звуки речи во всем частотном диапазоне на расстоянии > 2 м
• Развить у ребенка начальный интерес к окружающим звукам и голосу, если у него
не было слухового опыта. Если ребенок пользовался остаточным слухом в СА, то
увеличить расстояние, с которого он слышит звуки, расширить диапазон
воспринимаемых окружающих звуков и слов.
• Активизировать спонтанную голосовую активность.
• У детей, использовавших до имплантации отдельные слова и фразы, начать
формировать слуховой контроль своей речи с помощью КИ.
 • Научить:
• обнаруживать разные звуки,
• слышать различия между звуками,
• различать разные признаки звуков (тихий/громкий, один/много и др.),
• связывать звуки с вызывающими их предметами и действиями,
• связывать слова с обозначаемыми предметами/действиями/понятиями,
• постепенно запоминать разные звуки и слова,
• у него формируются непроизвольное и произвольное слуховое внимание
Основной период развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ
• Слух начинает работать на развитие понимания речи и собственной речи так, как
это происходит у слышащих детей.
• Дальнейшая слухоречевая работа проводится в рамках развития у ребенка речевой
системы – накопления пассивного и активного словаря, развития и формирования
грамматической системы языка, использования речи для общения.
Языковой период развития слухоречевого восприятия с КИ
Почему он меня не понимает, если он слышит шепот на расстоянии 4 м? Дети с КИ
= сенсорные алалики?
Самый длительный период слухоречевой реабилитации
детей с КИ. Его длительность сопоставима с периодом овладения родным языком у
детей с нормальным слухом
(до 5-7 лет- овладение основными нормами,
до 12- 15 лет – овладение развернутой речью).
• продолжается совершенствование процессов слухового анализа звуков и речи:
• он уже быстрее обрабатывает речевую информацию.
• он лучше понимает речь и узнает звуки в шумных условиях.
• он лучше запоминает новые слова, стихи. Происходит быстрый рост пассивного и
активного словаря.
• он начинает частично понимать речь, не обращенную к нему.
• он понимает речь, произносимую разными людьми, по телефону
Развитие слухоречевого восприятия у ребенка в этот период связано, прежде
всего, с накоплением в памяти слуховых образов слов (пассивного словаря с
формированием связи между слуховым образом слова и его значением), формированием
грамматической системы языка. Благодаря этому ребенок все больше понимает речь
окружающих, спонтанно осваивает новые слова.
Содержание программы слухо-речевой (ре)абилитации определяется уровнем
слухо-речевого статуса ребенка
Слуховая прогрессия
От неречевого звука к пониманию речи
От нелексических компонентов речи к лексическим
Лингвистическая прогрессия
от фонетики,
Грамматики,
Синтаксиса
Семантики до
Прагматики речи
Фонетическая прогрессия
От голосования,
Вокализации,
Лепета,
Речевого высказывания,
Коррекции звуков до
Самоконтроля произношения.
Слуховая прогрессия
1. Установить связь всего звучащего в кругу своего чувственного опыта
(шевеление, хождение, падение, стук)
2. Через чувство слуха развить понятие каждого типа звука, как такового, т.е.
определенного и особенного, что присуще шуршанию, воркованию, разговору, пению.
3. Звуки речи должны быть известны во всем объеме до развития способности
говорить (произносить)
4. Развить слуховое внимание к звукам окружающего мира.
5. Не торопиться с наполнением словарного запаса, а больше уделить внимания его
внутреннему содержанию.
6. Слышать только то, что может понять, говорить то, что может выговорить.
Ребенок самостоятельно строит грамматику родного языка. Это происходит на фоне
процесса переработки поступающей информации, в первую очередь.
Слушание-это результат работы всего тела, которое общается с внешним миром с
помощью жеста, звука в пространстве, в котором находится.Этот жест и звук в
пространстве становятся речью, когда объединяются в лингвистическую структуру
лексической и не ликсической единицей (ритм, интонация, без которых речь
становится непонятной.)
Используя в реабилитации полисенсорное восприятие, когда богатство стимуляции
позволяет сделать выбор оптимального восприятия, мы облегчаем преобразование
чувства в информацию.
Этапы развития слухового внимания
в 0—1 месяца младенец вздрагивает или моргает при резком звуке;
в 0—2 месяца прислушивается к звуку колокольчика, погремушки;
в 1,5—2 месяца слышит голос взрослого и реагирует на него улыбкой. Замирает при
появлении нового звука на фоне других;
в 2—3 месяца ребенок начинает отчетливо реагировать на пение и музыку, издавать
гортанные звуки, двигать ручками и ножками;
4-месячный ребенок откликается на обращение к нему по имени. Слушает говорящего
и реагирует на прекращение разговора;
в 5—6 месяцев малыш поворачивает голову на источник звука, находит его глазами.
Прислушивается к шепоту и другим тихим звукам;
в 7—8 месяцев интересуется предметами, производящими звук;
м в 10—11 месяцев поворачиваясь, сидя и стоя находит глазами источник звука,
даже если он за спиной.
Этапы развития слуховой памяти
в 1,5—2,5 месяца младенец узнает голос матери, мелодии;
в 3—6 месяцев он понимает родной язык. Эмоционально реагирует на знакомые
голоса. Смеется в ответ на некоторые звуки;
в 7—9 месяцев пытается воспроизвести услышанные новые звуки;
к 10—12 месяцам ребенок уже владеет большим набором речевых «маяков», помогающих
ориентироваться. Например, замирает, когда ему говорят «нельзя», «подожди», а на
слово «ладушки» начинает хлопать в ладоши;
в 9—12 месяцев повторяет знакомые двусложные слова («ма-ма», «ба-ба» и т. д.);
в 8—14 месяцев начинает двигаться при звуках музыки;
в 14—16 месяцев повторяет короткие слова, услышанные в разговоре взрослых. В его
памяти может уже храниться несколько коротких стихотворений. Малышу нравится их
слушать, вставляя междометия или отдельные слова;
в 15—18 месяцев ребенок понимает 20—50 слов (имена близких, названия частей
тела, предметов). Любит подражать голосам животных («Как корова мычит?» — «Му-у-у»);
в 20—26 месяцев малыш пытается петь, понимает 100 слов, повторяет за взрослыми
простые предложения (из 2—3 слов).
Лингвистическая прогрессия
4 этапа
1. Появление речи: от соотнесенного вокала к слову.
2. структурирование речи: от слова к простому предложению
3. грамматика речи: усвоение закономерностей речеобразования (языковые правила в
устном и письменном выражении)
4. Культура речи- овладение стилистикой речи.
Чтение с губ
Контакт со слышащим предполагает умение глухого понимать обращенную к нему речь
собеседника путем слухо-зрительного восприятия или чтения с губ и умения
говорить разборчиво и внятно. Ф.Ф.Рау отмечал, что решающим фактором, от
которого зависит умение читать с губ, является степень сформированности
собственной речи глухих. Сюда относится прежде всего объем словаря и овладение
грамматически строем языка.
Фонетическая прогрессия
Центр речи находится в левом полушарии, где образуются понятия, выражаемые
каждым словом. Другие близлежащие центры содержат «архивы значения слова, ищут
нужные нам слова для выражения того, что мы хотим сказать». Следующий шаг-
овеществление мысли через нервные импульсы, которые приводят в движение
речеобразующие органы (устная речь) или управление мышцами рук и кисти
(письменная речь).
Для того чтобы формирование речи происходило своевременно и правильно,
необходимо согласованное функционирование ряда систем: центральных (структуры
головного мозга) и переферических
Аффективность-естественность развития от природы. Раннее эмоциональное общение
между ребенком и взрослым имеет большое значение для дальнейшего общего развития
ребенка и развития его речи(крик, плач, смех, гуление). В аффективной
коммуникации присутствует мотивация общения, объясняя ребенку значение его
социальной среды и что речь- это форма человеческого общения. Общение начинается
с умения подражать. Отсутствие реакции взрослых на детскую инициативу приводит к
отмиранию социальных и коммуникативных способностей и задержке физиологического
развития детей.
До 5,5 лет у детей доминирует правое полушарие головного мозга, которое отвечает
за творческие способности, эмоции и наглядно-образное мышление. Логическое
мышление, которым заведует левое полушарие в данном возрасте развито
недостаточно. Именно по этой причине задания для детей до 5 лет должны
предъявляться в наглядном виде.
Обучение чтению и письму до 5 лет приводит к стимуляции левого полушария в ущерб
правому образному, творческому, которое должно доминировать до 6 лет. Буквы и
цифры вытесняют образы и подавляют образное мышление. Непосредственность
подменяется абстрактным мышлением.
Почему мы выбрали верботональный метод в постоперационном реабилитационном
процессе ?
Человек является центральным элементом верботонального метода,
со всеми его возможностями и оптимальном функционировании на всех уровнях
развития.
Верботональная реабилитационно-образовательная программа составляется с учетом
основных критериев
• диагностического
• реабилитационного
• лингвистического
• аудитивного
• социального
Основное концептуальное отличие ВТМ
•
Смотрит не на патологию, а на то, что осталось сохранно (поэтому большое
значение уделяется ранней функциональной диагностике)
•
Выступает за полисенсорный подход в обучении восприятию речи, что отвечает
моделям развития в норме ).
•
Использует приемы, которые позволяют развивать слуховосприятие и формировать
качественную речь, исходя из положения, что произношение (микромоторика речевых
органов) находится в прямой зависимости от макромоторики. • Основа мелодики любого
языка –ритм, интонация, пауза, время:
•
вибротактильное восприятие;
•
фонетическую
ритмику (гармония тела и стимуляция движений) пиктографическую ритмику;
•
музыкальное стимулирование;
•
аудиовизуальный курс.
•
Перцепция (слуховое восприятие)- основное звено в коммуникативном кольце
•
Основное назначение речи-коммуникация
•
Реабилитирует не слух, а человека, так главная задача развития речи и
слуховосприятия-это интеграция в среду слышащих ровесников.
Основная концепция ВТМ
• Всесторонняя диагностика-основа успешной реабилитации
• Хорошая реабилитация-залог качественного обучения
• Качественное обучение-путь к полноценной интеграции и социализации
Цель общая:
• реабилитация на центральном уровне восприятия,
• развитие слуховосприятия с целью формирования коммуникативно-речевых навыков,
• развитие аффективности речи,
• возможность самоконтроля над произношением,
• развитие когнитивных способностей и полноценная интеграция.
Стратегия верботонального метода
• Развите проприоцептивных и соматосенсорных ощущений, с помощью которых все
тело участвует в восприятии и воспроизведении речи.
• Постепенное преобразование мультисенсорного восприятия речи в моносенсорное –
только слуховое.
• Развитие слуховосприятия ( на котором базируется вся звуковая система речи)
соответственно онтогенезу в норме.
• Формирование коммуникативно-речевых навыков с целью полноценной интеграции в
среду слышащих.
Ребенок, прошедший качественную диагностику, посещающий занятия по фонетической
ритмике, музыкальной стимуляции речи и индивидуальные занятия, получает
информацию не как отдельную акустическую единицу, а учится чувствовать звук,
используя все свои потенциалы.
 Вибротактильное восприятие
Соматосенсорный путь (нога, рука, тело)-первый путь восприятия звука, так
как они занимают самую большую зону в коре головного мозга, а тело дает ответ на
1000 гц при интенсивности от 0-10 дб.
Вестибулярный аппарат (воспринимает от 0 до 1000 гц), а улитка от 16-до 30000 гц,
поэтому нужно говорить о вестибуло-кохлеарном восприятии речи. Ритм -16 гц,
интонация-150 гц, это не входит в речевой диапазон, но является необходимым
условием понимания воспринимаемой речи и основой для формирования собственной.
Поэтому первая фаза обучения-полисенсорная
учим ребенка путем осязания, развития моторики воспринимать цельность и
аффективность речи и полисенсорно излагать свои мысли.
Фонетическая ритмика (гармония тела)
Наше тело является источником и приемником звуков и воспринимает окружающий мир
через систему чувств - спациоцепцию.
Гармония тела-природная стимуляция тела к развитию сенсомоторики и
психомоторики, а катализатором является аффективность, эмоциональность и
напряженность.(Многие дети с нарушением слуха имеют проблемы с ориентацией в
пространстве, плохо чувствуют свое тело, не умеют им владеть).
В стимуляции движением основными средствами для развития речи выступают звук и
движение.
Речь развивается из глобального движения целого тела , а у детей с нарушением
слуха этот участок не нарушен, поэтому необходимо движением целого тела (макромоторикой)
стимулировать микромоторику, чтобы из большого грубого движения постепенно
отдефференцировалось малое.
Необходимо знать качественную характеристику звука:
Артикуляция зависит от напряженности разных точек нашего тела.
Движение связано с интонацией и ритмом.
Время и динамика-части ритма. Пространство-интонация.
Речью излагаем мысли, а интонацией – комментарии к ней.
На занятиях фонетической ритмики ребенок развивается в аффективной ситуации, при
стимулировании всех органов чувств развития моторики.
Пиктографическая ритмика
• Реализуется основной верботональный подход: качество звука тесно связано с
качеством движения.
• С помощью движений руки, ритма и рисунка пиктограммы стимулируются мозговые
центры (мультисенсорный слуховой феномен-спациоцепция)
• Слуховые и телесные ощущения изображаются графическим рисунком в ритмической
структуре.
• Вся работа проводится на основе слушания и создания звуковой картинки в коре
головного мозга (для речи важна ритмическая структура).
• Появляются возможности для развития аффективности речи ( произнеси:
громко-тихо, быстро-медленно, с разным тембром).
• Использование графических символов позволяет добиваться хороших результатов не
только в работе над ритмической стуктурой речи, но и при работе над лексикой и
грамматическим строем языка.
Музыкальное стимулирование
• Формирование слитной интонированной речи.
• Через музыкальный ритм мы можем анализировать слово и предложение.
 •
Мелодия в музыке-интонация в речи, темп в музыке-время в речи.
• Для речи важна работа над ритмом, а ритм –это движение, поэтому используем
считалки: иррациональные, полурациональные, рациональные.
• Ритм и интонация передаются через низкие частоты, сохранные у детей с
нарушением слуха, поэтому считалки стимулирую детский мозг к восприятию ритма.
Аудиовизуальный курс
• Развитие диалогической речи, когда в качестве словесного материала
используются фразы, как минимальная единица законченной мысли, выраженной
словами
• Непроизвольное запоминание правильных грамматических конструкций.
• Самостоятельное посторение фраз в аналогичных ситуациях.
• Аффективность речи.
• Развитие коммуникативных навыков (учится слушать партнера, следить за
поворотом повествования)
Как человек думает, так он говорит.
Нужно приложить максимум усилий для развития слухового восприятия и на его базе
речевых способностей ребенка, чтобы интегрировать его в среду слышащих
сверстников.
А это главная цель реабилитации
|
